Fígado e gravidez

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Essas entidades nosológicas, cuja patogenia e etiologia são desconhecidas, apenas nos últimos 10 anos passaram merecer atenção mais interessada pelos obstetras e gastrenterologistas/hepatologistas, conforme se pode inferir dos trabalhos de revisão desta década, que tentaram explicitar as diferentes variações do espectro do atingimento hepático agudo da grávida.

Esse acréscimo de conhecimento e interesse terá sido também influenciado pela noção que se tem vindo a adquirir, de que, embora estas situações sejam aparentemente estranhas e peculiares (trata-se de doenças com poucas ou nenhumas semelhanças com situações decorrentes na mulher não-grávida, e sem modelos comparativos nos animais), podem ser sensíveis a atitudes terapêuticas que beneficiam a vida da doente e na maior parte das vezes, do feto.

A maioria dessas mulheres, são jovens e previamente saudáveis e vêem-se, por vezes, envolvidas numa série de acontecimentos rapidamente evolutivos e eventualmente desvastadores, até que se promove um oportuno equacionamento e intervenção. Pode-se, no entanto, obter um resultado francamente encorajador, pois consegue-se habitualmente a recuperação integral e reintegração total destas doentes.

Em rigor, também a magnitude do problema não é conhecida. Como estas situações patológicas podem assumir expressões que vão desde discretas alterações bioquímicas, até franca icterícia e falência hepática fulminante, a real incidência das doenças do fígado decorrentes da gravidez não tem podido ser completamente avaliada. A referida estimativa de incidência da icterícia na gravidez, a oscilar entre 1/1500 gestações ou 1/500 gestações, não deverá corresponder às solicitações clínicas que estes problemas pressupõem.

Diagnóstico diferencial

A experiência pessoal de um Hospital Central, com cerca de 1200 partos/ano, incluiu o pedido médio de consulta de 1-2 caso/mês pelo Serviço de Obstetrícia), sendo as causas mais frequentes, as decorrentes da preeclampsia, em particular a síndrome Hellp (Hemolise, enzimas hepáticas elevadas, tromboatopemia). A própria etnia duma população e a prevalência relativa das infecções endémicas poderá justificar amplas variações, como sejam a colestase intrahepática recorrente benigna nos países escandinavos e Chile, sendo rara nos negros, e a hepatite E particularmente comum e virulenta nos países do Médio Oriente e Índia.

Algumas características simples ajudam a estabelecer a marcha do diagnóstico diferencial: o prurido, por exemplo, só ocorre em algumas doenças (colestase gravídica, esteatose aguda). Mas o critério temporal é muito relevante, sendo importante definir a semana da gestação do seu aparecimento. Ao contrário das hepatites víricas, que podem ocorrer a qualquer altura, as doenças hepáticas específicas da gravidez associam-se a datas especificas de aparecimento; as náuseas, vómitos e icterícia no primeiro trimestre associam-se à hiperemese gravídica, por exemplo, enquanto que a esteatose aguda da gravidez não foi relatada no primeiro trimestre. Já a doença hipertensiva e a hepática, associada a preeclampsia, surgem, tipicamente, no terceiro trimestre. O padrão de alteração das enzimas hepáticas (predominantemente colestática ou citolítica) também ajudam a diferenciar, bem como outras alterações analíticas (trombocitopemia, hiperuricemia e hemólise, por exemplo).

Seja nas circunstancias em que a doença hepática aguda coincide com a gravidez ou que a doença hepática é exclusiva da gravidez (ocorrendo apenas neste período especial e que se resolve com a conclusão da gravidez de forma natural ou provocada), só o correcto diagnóstico e a intervenção terapêutica pronta e ajustada podem diminuir consideravelmente a morbilidade e mortalidade materna e fetal que estas desafiadoras situações clínicas podem provocar.

Jornal do Centro de Saude
Prof. Guilherme Macedo, Director do Serviço de Gastrenterologia do Hospital de S. Marcos, Braga
 

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